高額療養費の上限は4回目から44,400円　70歳未満の5区分と年間上限、認定証の注意点

入院や手術の見積もりを見て、窓口でいくら用意すればよいのか不安になる人は多いはずです。高額療養費制度では、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が1か月の上限額を超えた場合に、超えた分が支給されます。上限額は年齢と所得で決まりますが、2026年8月診療分から金額が見直されたため、古い表の数字（例えば後で出てくる区分ウの旧額80,100円を使う式）で計算すると答えがずれます。

この記事では、今の表（令和8年（2026年）8月から令和9年（2027年）7月の診療分）で、70歳未満の限度額の5区分と、治療が長引いたときに効いてくる「多数回該当」を整理します。多数回該当まで届くと、区分ウとエでは月の上限が44,400円まで下がります。

同じ月の窓口負担が限度額を超えたら、あなたも対象になる

対象になるのは、公的医療保険に入っていて、同じ月（月の初めから終わりまで）の保険適用の医療費の自己負担が、自分の区分の限度額を超えた人です。年齢や病名で対象が変わる制度ではありません。

線引きで外せないのは次の3点です。

1つ目は、数えるのは保険適用分だけだということです。保険外併用療養費の差額部分や、入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。差額ベッド代のような保険適用外の支払いも、上限の計算には入りません。

2つ目は、判定が月単位だということです。支払った日ではなく、その月の診療分で数えます。月末から翌月にまたがる入院は、後で触れるように月ごとに別々に判定されます。

3つ目は、自分の区分を知らないと上限額が分からないということです。区分は、会社員などの健康保険では標準報酬月額、国民健康保険では旧ただし書き所得で決まります。最終的な判定は加入している保険者が行います。

70歳未満の限度額は5区分、医療費が増えても増えるのは1％分だけ

令和8年8月から令和9年7月の診療分の表は次のとおりです。区分のアからオは健康保険（協会けんぽ）の呼び方で、国民健康保険の人は旧ただし書き所得の列を見てください。〈 〉内は多数回該当の額です。

ここでいう総医療費は、保険適用される診察費用の総額（10割分）です。区分オは、住民税の非課税者で、かつ区分ア・イに当たらない人です。区分エの年間上限額には例外があり、標準報酬月額15万円以下であることが確認できた人は年間上限41万円が適用され、令和9年8月以降に償還払いされます（協会けんぽの案内）。

式のある区分アからウは、総医療費がいくら増えても、自己負担はその1％分しか増えません。計算例を2つ置きます。

区分ウの人が、同じ月に総医療費100万円の治療を受けた場合です。窓口の3割負担は30万円ですが、限度額は85,800円＋（1,000,000円－286,000円）×1％＝85,800円＋7,140円＝92,940円で、差額の207,060円が高額療養費として支給されます（サイソク編集部の計算）。厚生労働省も、年収約370万円から約510万円の人が医療費100万円の治療を受けた場合の自己負担を「約9.3万円」と例示していて、この計算と一致します。

区分イの人が総医療費200万円の治療を受けた場合は、179,100円＋（2,000,000円－597,000円）×1％＝179,100円＋14,030円＝193,130円が限度額です（サイソク編集部の計算）。総医療費が100万円増えても、限度額の増え方は1万円です。

なお、令和8年7月までの診療分は見直し前の表（区分ウなら80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％、区分エなら57,600円）で計算します。過去の月分を申請するときは、診療月がどちらの期間かで金額が変わります。

4回目から下がる金額は、区分ごとに決まっている

直近12か月の間に高額療養費に該当した月が3か月以上あると、4か月目以降は限度額がさらに下がります。これが多数回該当で、金額は今回の見直しでも据え置かれました。

多数回該当になると式の計算は使わず、表の定額がそのまま上限になります。例えば区分ウの人が総医療費100万円の治療を続けた場合、通常の月は限度額92,940円ですが、多数回該当の月は44,400円で止まります。1か月あたり48,540円の違いです（サイソク編集部の計算）。

もう1つ、2026年8月からは年単位の「年間上限」もできました。8月から翌年7月までの自己負担の合計に上限（区分ウ・エなら53万円）がかかる仕組みです。月の限度額に届かない月が続いても、年間の合計が上限に達した後は、それ以上の負担は不要になります。協会けんぽでは、年間上限額の高額療養費の申請は令和9年8月から開始すると案内しています。他の保険者での受付時期は、加入先に確認してください。

認定証で上限だけ払った月も、多数回の回数には入る

多数回該当の数え方には、この記事だけの具体的な落とし穴が2つあります。

1つ目は、限度額適用認定証（またはマイナ保険証）を使って窓口で限度額だけを払った月も、回数に数えられることです。協会けんぽは、多数回該当の条件を「療養を受けた月以前の1年間に、3か月以上の高額療養費の支給を受けた場合（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む）」と書いています。払い戻しの申請書を出していないから数に入らない、ということはありません。

2つ目は、数え直しになるケースです。多数回該当は同一の保険者での療養に適用されるため、転職や退職で保険者が変わると、それまでの該当月数は通算されません。同じ保険の中でも同一被保険者での適用なので、退職して被保険者から被扶養者に変わった場合なども通算されません。保険が切り替わる前後に治療が続く人は、回数がゼロから数え直しになる前提で資金計画を立ててください。

また、70歳以上75歳未満の人は、通院の限度額の適用によって高額療養費を受けた回数は、多数回該当の回数に考慮されません。

70歳以上の人は、外来だけの上限が別に付いている

70歳以上では、通院（外来）は個人ごとに、入院を含む場合は世帯ごとに上限が決まります。協会けんぽの表（令和8年8月から令和9年7月）では次のとおりです。

国民健康保険と後期高齢者医療制度では、現役並みかどうかは課税所得で判定され、145万円以上が現役並みの区分に対応します（厚生労働省の表）。低所得者2は住民税非課税で現役並みに当たらない人、低所得者1は本人と扶養家族全員の収入から必要経費・控除を除いた所得がなく、現役並みに当たらない人です。

家族分を合わせるときは、21,000円未満は数に入らない

同じ月に、同じ医療保険に入っている家族の自己負担を合計して限度額を超えた場合も、超えた分が払い戻されます。これが世帯合算です。本人が複数の医療機関にかかった場合も対象になります。協会けんぽでいう世帯は、被保険者とその被扶養者です。

70歳未満では、合算できるのは1件あたり21,000円以上の自己負担だけです。1件は医療機関ごとに数え、同じ医療機関でも医科入院・医科外来・歯科入院・歯科外来はそれぞれ別に計算します。20,000円の外来を3つの医療機関で払っても、どれも21,000円に届かなければ合算の対象にはなりません。

薬局で払った分は、処方せんを発行した医療機関の自己負担額に含めて計算します。処方元の分と合わせた結果が21,000円以上になれば、合算の対象になります。

70歳以上の場合は、金額の下限なく自己負担額をすべて合算できます。なお、加入している医療保険が違う家族同士は、同じ家に住んでいても合算できません。

入院が決まったら、支払う前に限度額を窓口で止める準備を

高額療養費は本来、いったん窓口で払った後に払い戻しを受ける制度です。入院や手術が事前に分かっているなら、次のどちらかで、窓口の支払い自体を限度額までにできます。

1. マイナ保険証で受診する。協会けんぽの案内では、マイナ保険証を利用する場合は限度額適用認定証の申請は不要で、オンライン資格確認により限度額情報が医療機関へ提供されます。ただし、受診先がオンライン資格確認を導入している医療機関等であることが前提です
2. 限度額適用認定証を事前に取る。オンライン資格確認を導入していない医療機関等を受診する場合や、保険者にマイナンバーの登録を行っていない場合は、医療費を支払う前に加入先へ申請し、交付された認定証を窓口で提出します

ここにも期限の落とし穴があります。認定証は、申請書を受け付けた日の属する月の1日から有効で、受付月より前の月の分は交付できません。月末に入院が決まって申請が翌月にずれると、先月の診療分には認定証が使えません。入院が決まった時点で申請まで済ませてください。令和8年8月より交付される認定証の有効期限は最長で令和9年7月31日までで、その後も必要な場合は令和9年8月以降に新たに申請します（協会けんぽ）。

例外も1つあります。住民税非課税で低所得者に当たる人は、マイナ保険証を利用する場合でも「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です。申請書も通常の認定申請書ではなく、減額認定の申請書を使います。

70歳以上75歳未満の人が資格確認書等で受診する場合は、認定証が必要なのは現役並み1・現役並み2と低所得1・低所得2の人で、現役並み3と一般の人は認定証なしで限度額までの支払いになります（協会けんぽ）。

すでに窓口で限度額を超えて払ってしまった人は、加入している保険者へ高額療養費の支給申請をします。領収書の保管と、その月の診療分が令和8年7月以前か8月以後かで使う表が変わる点を確認してください。

入院前か、支払った後かで、次の一手が変わる

申請と相談は、病院ではなく加入している保険者へ

高額療養費の申請先と問い合わせ先は、加入している医療保険の保険者です。どの医療保険制度に加入しているかで窓口が変わり、病院の窓口では自分の所得区分や支給額の判定はできません。

保険者名の確かめ方は、厚生労働省が次のように案内しています。マイナ保険証の利用登録が済んでいる人はマイナポータルで、済んでいない人は資格確認書で、保険者名を確認します。そのうえで、保険者の種類ごとに進みます。

• 協会けんぽ（全国健康保険協会）：公式サイト https://www.kyoukaikenpo.or.jp/benefit/high_cost_medical_expenses/002/index.html の「高額療養費」のページで区分表と申請書を確認し、申請書は加入している都道府県支部へ提出します。認定証の手続きは同サイトの「限度額適用認定証」のページ https://www.kyoukaikenpo.or.jp/benefit/high_cost_medical_expenses/001/ にあります
• 健康保険組合：資格確認書に書かれている健康保険組合が窓口です。勤務先の人事・総務を通して組合の連絡先と申請書を確認するのが早い進め方です
• 国民健康保険：資格確認書に市区町村名が書かれている場合は、その市区町村の国民健康保険の窓口が担当です。市区町村の公式サイトで「高額療養費」と検索し、担当課のページで申請書と必要書類を確認してください

制度そのものについて聞きたい場合は、厚生労働省の代表電話03-5253-1111でも案内しています。ただし、自分の区分・多数回該当の回数・支給額といった個別の判定は、加入している保険者でなければ分かりません。

最後に、自分の場合はいくらか迷ったら、領収書と診療月をそろえて保険者に聞くのが確実です。とくに、多数回該当の回数と年間上限の残りは、月の領収書だけでは数え切れない部分です。